Uso de sedación endovenosa en pacientes con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva / Use of intravenous sedation in patients with critical COVID-19 in invasive mechanical ventilation

ANTECEDENTES: El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de sedación endovenosa en pacientes con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva, según la pregunta PICO (P: Población, I: Intervención, C: Comparador, O: Outcome o desenlaces) priorizada por el grupo de trabajo. La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD) desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE (1,2). ANALISIS: Formulación de la pregunta: En personas con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva, ¿cuál es el medicamento que debe administrarse para la sedación endovenosa? Y ¿Cuál pauta de dosificación? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trabajo designado por el MINSA. Se describe a continuación los resultados del proceso: Se efectuó la búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) que incluyeran recomendaciones respecto al uso de sedación endovenosa en la población de interés, con fecha de búsqueda 22 de octubre de 2021 en las siguientes plataformas: eCOVID-19 living map of recommendations (eCovid-19 RecMap), Base internacional de Guías GRADE (BIGG) , Guidelines International Network (GIN), COVID-19 Guidelines Dashboard, National Institute for Health and Care Excellence - UK (NICE) y Trip database, identificándose 7 guías de práctica clínica (Ver Anexo 1). En base a criterios como fecha de búsqueda de la evidencia, uso de metodología GRADE para evaluar la certeza de la evidencia, disponibilidad de la tabla Perfil de evidencia o Resumen de hallazgos, disponibilidad de los criterios o Tabla EtD y tipo de recomendación. Se identificaron tres guías de la Organización Panamericana de la Salud y una de la Society of Critical Care Medicine (SCCM)(3­6), sin embargo, las guías de OPS no brindan recomendaciones especificas para responder directamente a todas las alternativas de intervenciones planteadas por SOPEMI. Por otro lado, las guías de SCCM contienen recomendaciones respecto al uso de todas las alternativas de intervenciones planteadas en pacientes no COVID. La búsqueda se realizó en MEDLINE/ vía PubMed, plataforma L·OVE de Epistemonikos (7) y en MedRxiv, con fecha 22 de octubre de 2021. Los criterios de selección de los estudios fueron: ensayos clínicos aleatorizados, cohortes o casos y control que evalúen la PICO planteada y reportaran al menos uno de los desenlaces de interés. La certeza de la evidencia fue realizada según el enfoque GRADE que toma en cuenta los siguientes criterios: diseño del estudio, riesgo de sesgo, inconsistencia en los resultados, ausencia de evidencia directa, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto, gradiente dosis-respuesta, y efecto de los potenciales factores de confusión residual (los tres últimos aplicables en estudios observacionales) (8,9). Los resultados fueron presentados utilizando la Tablas de Resumen de Hallazgos (SOF, por sus siglas en inglés) construidas a partir del software en línea GRADEpro (https://gradepro.org/)(10) a partir de la adaptación de tablas SoF de la guía de SCCM (6) para pacientes no críticos. Metodología considerada para la elaboración de las recomendaciones: Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD: Evidence to decisión framework): Los marcos EtD (1,2) son una herramienta del Enfoque GRADE, que tiene como finalidad fomentar el uso de la evidencia de una manera estructurada y transparente para informar decisiones relacionadas al manejo clínico de una enfermedad, salud pública, políticas del sistema de salud o en situaciones como el contexto actual de pandemia acerca de acciones con repercusión socio-económica entre otras. Se aplicaron los principios del enfoque "GRADE-ADOLOPMENT" para identificar guías de práctica clínica orientadas a las preguntas PICO propuestas por el grupo de trabajo de MINSA, además que tener disponibles los perfiles de evidencia GRADE o Tablas de resumen de hallazgos y los marcos EtD. Dependiendo de la evaluación, estas pueden ser consideradas para la adaptación con contextualización o para la adopción (11). Los siguientes criterios del marco EtD fueron seleccionados para la discusión y juicio por el grupo de trabajo: Efectos deseables, Efectos indeseables, Certeza de la evidencia, Valores y preferencias de los pacientes, Balance de efectos, Recursos necesarios, Equidad, Aceptabilidad y Factibilidad. En caso de no haber consenso en la valoración del juicio, se efectuó una votación, determinándose la valoración por mayoría simple. La perspectiva fue del sistema de salud. Elaboración de las Recomendaciones: La metodología EtD considera determinar la fuerza y dirección de una recomendación (12). Ambas, como resultado del juicio acerca del balance beneficio-riesgo, calidad global de la evidencia, confianza en los valores y preferencias de los pacientes, uso de recursos, equidad en salud, aceptabilidad, y factibilidad. En este sentido, existirán recomendaciones "a favor de la intervención" o "en contra de la intervención" (a favor de la alternativa u opción). Asimismo, las recomendaciones fueron determinadas como fuertes o condicionales. Una recomendación será fuerte si existe una clara diferencia entre los efectos deseables e indeseables de la intervención, la certeza global de la evidencia alta o moderada, todos o casi todos los pacientes informados toman la misma decisión, el costo de la intervención está plenamente justificado, existe un impacto favorable en la equidad en salud, la intervención es aceptable para los usuarios interesados (pacientes y personal de salud) y la implementación de dicha intervención es viable. Una recomendación será condicional si alguna de las consideraciones siguientes está presente: Exista poca diferencia entre los efectos deseables e indeseables de la intervención, la calidad de la evidencia es baja o muy baja, existe variabilidad o incertidumbre respecto de lo que decidirán los pacientes informados o el costo de la intervención pudiera no estar justificado en algunas circunstancias. Diálogo Deliberativo para la valoración de los criterios del Marco EtD y elaboración de las recomendaciones: El Diálogo deliberativo se llevó a cabo el día 27 de octubre de 2021, reunión virtual a través de la herramienta Zoom, con la participación de: 1. Profesionales del Grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud: integrantes de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva y Representantes del Ministerio de Salud, en su calidad de panel de expertos, habilitados para emitir los juicios para cada criterio, votar en caso de ser necesario y elaborar la recomendación. 2. Representantes de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS, quienes efectuaron la identificación de la evidencia presentada ante los expertos, en calidad de facilitadores y conductores de los aspectos metodológicos de la reunión. RECOMENDACIÓN: Se sugiere el uso de Propofol sobre benzodiazepinas para la sedación en pacientes con COVID 19 críticos en ventilación mecánica invasiva. Recomendación condicional, basada en evidencia de muy baja calidad: Consideraciones adicionales: La sedación en pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica invasiva debe ser precedida por una adecuada analgesia. En los pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica invasiva que no se alcance el objetivo de sedación con las dosis adecuadas de Propofol, o se tenga efectos colaterales, se podría considerar el uso de otro sedante. No se ha establecido la seguridad de Propofol en el embarazo, porque atraviesa la barrera placentaria y puede causar depresión neonatal. Se sugiere usar dexmedetomidina sobre benzodiazepinas para la sedación en pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica durante la fase de destete. Recomendación condicional, calidad de la evidencia muy baja: Consideraciones adicionales: Tener precaución sobre los efectos adversos como bradicardia e hipotensión. Evitar su uso en pacientes inestables hemodinámicamente. No se recomienda dar dosis de carga de dexmedetomidina. Se sugiere el uso de dexmedetomidina sobre Propofol para la sedación en pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica durante la fase de destete.

Trombocitopenia inmune trombótica inducida por Vacuna / Vaccine-induced thrombotic immune thrombocytopenia

¿QUÉ ES LA TROMBOCITOPENIA INMUNE TROMBÓTICA INDUCIDA POR VACUNAS?: La trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas (VITT, por sus siglas en inglés) se define como un síndrome clínico caracterizado por todas las anomalías de laboratorio y radiológicas descritas a continuación que ocurren en individuos de 4 a 30 días después de la vacunación con Ad26.COV2 (Johnson & Johnson) o ChAdOx1 nCoV-19(Oxford-A. Zeneca). Ambas vacunas comparten la misma plataforma viral recombinante de adenovirus tipo 26 de chimpancé no replicativo. ¿CON QUE FRECUENCIA APARECE ESTE SÍNDROME?: La incidencia de este cuadro de trombosis (VITT) se estima en 14,2 por millón de dosis (1,42/100.000). Se han reportado 419 casos de eventos tromboembólicos con trombocitopenia simultánea en el resumen semanal del MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) publicado el 22 de septiembre del 2021. 3 Cabe mencionar que el riesgo de Trombosis venosa central y periférica posterior a la infección por Covid-19 es significativamente superior, ( 42,8 y 392,3 millón habitantes, respectivamente) representando un riesgo mayor. ¿EXISTE RELACIÓN CON TROMBOFILIA u OTRAS CONDICIONES COMO ESTAR ANTICOAGULADO QUE DETERMINAN CONTRAINDICACIÓN PARA RECIBIR ESTAS VACUNAS?: Los casos descriptos y su fisiopatología no se relacionan con el antecedente de trombofilia o eventos tromboembólicos previos. Est evento nuevo parece ocurrir por un mecanismo inmune gatillado por el vector viral. Por lo tanto, estos pacientes no deberían presentar mayor riesgo de un evento trombótico por la vacuna y deben recibir la vacuna para COVID-19, aún la del laboratorio Astra Zeneca disponible en el país. Esta sugerencia está sustentada por la CoNaSeVa6 .Tampoco el hecho de estar previamente anticoagulado con anticoagulantes orales debido a un evento trombótico venoso o como profilaxis de trombo-embolismo de origen cardio-embólico determina ninguna contraindicación para cualquiera de las vacunas y se pueden administrar enforma intramuscular en el músculo deltoides sin riesgo. ¿QUÉ CONDUCTA SE PUEDE RECOMENDAR A LOS EQUIPOS DE SALUD SEGÚN LA EVIDENCIA DISPONIBLE?: El NICE de Reino Unido ha emitido una recomendación estableciendo que debido a que la trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas ( VITT) es una afección nueva, hay "evidencia limitada disponible para informar el manejo clínico, la identificación y el manejo de la afección está evolucionando rápidamente a medida que la definición de caso se vuelve más clara." 8 . Ha publicado una guía en un entorno de actualización continua (MagiCAPP)9 que a la fecha de este informe establece pautas muy acotadas en el tratamiento del cuadro, como el uso de anticoagulantes no heparínicos (orales directos); intervenciones más complejas (transfusión, uso de fibrinógeno) requieren considerar en todo momento la condición basal del paciente y el contexto de atención del mismo (complejidad asistencial). La CONASEVA recomienda la consulta con especialista y la no administración de plaquetas. Además, el Ministerio de Salud de Mendoza indica que todo evento caracterizado de este tipo debe ser informado como Evento adverso de manera inmediata en las fichas de notificación disponibles en cada establecimiento.

Interventions de réadaptation physique pour les personnes présentant des affections post COVID-19 / Physical rehabilitation interventions for people with post COVID-19 conditions

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, sur l'évaluation de la qualité méthodologique des études ainsi que sur la consultation de cliniciens avec différentes expertises, le processus ne repose pas entièrement sur les normes habituelles à l'INESSS. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier cette réponse rapide. POSITIONS DE L'INESSS À CE JOUR [27 SEPTEMBRE 2021]: En se basant sur la documentation scientifique disponible, sur les guides de pratique recensés et sur les consultations menées auprès de huit experts du domaine de la réadaptation, et en tenant compte de l'adaptation de sa démarche habituelle de production scientifique, l'INESSS est d'avis que : Deux profils cliniques avec des niveaux d'atteinte et des besoins de réadaptation distincts semblent se dessiner. La différence entre les deux profils cliniques se précise avec le temps en fonction de l'évolution des signes et symptômes. Ces profils paraissent se caractériser par la temporalité de l'apparition des signes et symptômes, leur persistance dans le temps, et l

Adénopathies associées au vaccin contre la COVID-19 et conduite clinique en imagerie oncologique / Lymphadenopathies associated with the vaccine against COVID-19 and clinical management in oncological imaging

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, sur l'évaluation de la qualité méthodologique des études ainsi que sur la consultation de cliniciens avec différentes spécialités et expertises, le processus ne repose pas entièrement sur les normes habituelles à l'INESSS. Aucune recommandation n'a été formulée par l'INESSS en lien avec les constats énoncés. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier cette réponse rapide. CONSTATS DE L'INESSS À CE JOUR [30 JUIN 2021]: En se basant sur la documentation scientifique disponible au moment de la rédaction et sur les consultations menées, l'INESSS estime que: Caractéristiques des adénopathies observées post-vaccination: des adénopathies ipsilatérales peuvent être fréquemment observées, cliniquement ou radiologiquement, à l'aisselle ainsi qu'aux régions infra- et supraclaviculaires, sous-pectorales et cervicales à la suite d'une vaccination récente (moins de 6 semaines) contre la COVID-19; l'incidence et le temps de résolution des adénopathies associées à la vaccination contre la COVID-19 ont été peu évalués et demeurent mal définis, de même que l'impact que pourraient avoir les caractéristiques cliniques des patients (âge, comorbidités, type et dose du vaccin) et les modalités d'imagerie pouvant les caractériser (tomodensitométrie, mammographie, imagerie par résonnance magnétique, échographie, tomographie par émission de positrons). lanification de la vaccination contre la COVID-19: la vaccination contre la COVID-19 ne doit pas être retardée en raison d'une imagerie planifiée pour les patients atteints de cancer ou pour les personnes chez qui un examen d'imagerie est planifié. le vaccin doit être administré du côté controlatéral du cancer primaire (pour une maladie ayant une latéralité) ou sur le membre le plus éloigné du site du cancer (bras ou cuisse). PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Des réactions secondaires aux vaccins contre la COVID-19 ont été rapportées chez certains patients. Pour les vaccins de Moderna et de Pfizer-BioNTech, plus de 80 % des patients ont mentionné avoir eu une réaction locale au site d'injection et 60 %, une réaction systémique [Baden et al., 2021; Polack et al., 2020]. Un des effets indésirables fréquemment rapportés pour ces vaccins est l'augmentation de taille et la sensibilité des ganglions lymphatiques au niveau de l'aisselle du même côté que l'injection (côté ipsilatéral) [FDA, 2020a; FDA, 2020b]. Considérant que la vaccination contre la COVID19 semble provoquer une réponse clinique immunogène élevée et que les campagnes de vaccination de masse sont en cours, une hausse de la fréquence des adénopathies axillaires ipsilatérales est à prévoir chez la population générale. La présence d'adénopathies post-vaccination pourrait influencer certains résultats d'imagerie et conduire à une hausse du nombre d'investigations inutiles et des coûts qui y sont associés. Par ailleurs, chez les patients atteints de cancer, des répercussions négatives pourraient survenir telles qu'un retard de leur suivi, une hausse de l'anxiété et, pour certains, la possibilité de devoir subir des examens supplémentaires non nécessaires (exemple : une biopsie) en raison de la présence de ces adénopathies. C'est dans ce contexte que le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a demandé à l'INESSS de produire une réponse rapide pour connaitre l'état actuel des connaissances concernant la planification des examens d'imagerie en oncologie (dépistage, évaluation diagnostique ou surveillance d'un cancer, en particulier pour le cancer du sein) et la prise en charge des adénopathies associées à une récente vaccination contre la COVID-19. MÉTHODOLOGIE: Question d'évaluation principale: Comment les adénopathies se présentent-elles chez les personnes récemment vaccinées contre la COVID-19 et comment peut-on limiter leur impact en contexte d'imagerie, et assurer une prise en charge optimale, particulièrement chez les personnes atteintes de cancer? Questions d'évaluations secondaires: 1) Quelles sont les principales caractéristiques (incidence, localisation, présentation clinique et à l'imagerie, durée) des adénopathies observées chez les personnes récemment vaccinées contre la COVID-19? 2) Quelles sont les principales considérations dont il faut tenir compte pour la planification de la vaccination contre la COVID-19 chez les personnes pour qui un examen d'imagerie est planifié et, en particulier, chez celles atteintes de cancer? 3) Quelles sont les principales considérations dont il faut tenir compte pour la planification des examens d'imagerie oncologique chez les personnes atteintes ou non de cancer récemment vaccinées contre la COVID-19? 4) Quelle est la conduite clinique recommandée concernant la prise en charge et le suivi des adénopathies associées à la vaccination contre la COVID-19 chez les personnes atteintes ou non de cancer? 5) Quelles sont les principales informations à partager aux personnes chez qui une imagerie oncologique est planifiée ainsi qu'aux professionnels œuvrant en première ligne? RÉSULTATS: En date du 5 mai 2021, la recension de la littérature scientifique a permis d'identifier 40 publications, dont; 2 essais cliniques de phase III (vaccins de Moderna et de Pfizer-BioNTech); 23 études descriptives de cas cliniques d'adénopathies associées à la vaccination contre la COVID-19 (études de cas et de séries de cas); 2 études de cohorte. Une étude rétrospective ayant évalué l'incidence des adénopathies découvertes fortuitement à l'imagerie selon la dose de vaccin reçu (première ou deuxième dose) et une étude prospective qui a évalué les caractéristiques cliniques pouvant être corrélées à leur détection lors d'un examen d'imagerie chez des patients vaccinés contre la COVID-19; 13 consensus et positions d'experts ayant rapportés des recommandations sur la prise en charge des adénopathies associées à une récente vaccination contre la COVID-19 et des considérations générales à tenir compte dans un contexte oncologique. Aucune étude clinique en cours sur la caractérisation ou l'impact des adénopathies dans ce contexte n'a été repérée.